膝が痛くてしゃがめない、正座が出来ない！
脊柱管狭窄症、腰椎ヘルニアの手術について考える。
整・接骨院における保険適応の範囲と当院の実際の対応
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皆様こんにちは！ 仙南 白石接骨院いとう 院長の伊藤良太です。
本日は、整・接骨院における保険適応の範囲と
当院の実際の対応について書かせていただきます。
おそらく知らないこと、思い込んでいた事が多々あるかと思いますので
整・接骨院に対しての正しい知識を身につけていただけると幸いです。
良い機会ですので是非お見知りおきを…。
院長：伊藤良太疑問・質問は友達追加して受け付けております！
Contents
そもそも健康保険適応の範囲って？
皆さん、整・接骨院はいつも健康保険を使えるところだと思っていませんか？
間違いではないのですが保険適応の範囲ってきちんと定められているんです。
一昔前までは全ての患者さんに適応していた、と言っても過言ではありません。
いつも整・接骨院は混んでいるイメージはありませんか？
実は私も学生時代はいつもこのようなイメージをいだいていました。
厚生労働省定める保険適応の範囲は下記に定められています。
単なる肩こり、筋肉疲労などに対する施術は保険の対象になりません。このような症状で施術を受けた場合は、全額自己負担になります。
療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者へ請求をおこない支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復については、例外的な取扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。
このため、多くの整骨院・接骨院等の窓口では、病院・診療所にかかったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。
柔道整復師が患者の方に代わって保険請求を行うため、施術を受けるときには、必要書類に患者の方のサインをいただくことが必要となります。
保険医療機関（病院、診療所など）で同じ負傷等の治療中は、施術を受けても保険等の対象になりません。
そして整形外科との違いも挙げると…
整形外科では医師（整形外科医）が骨・関節・筋腱（運動器）・手足の神経（末梢神経）・脊椎脊髄の治療を行います。診察による理学所見とX線（レントゲン）やMRI等の検査をもとに診断し、症状や病態にあわせて投薬、注射、手術、リハビリテーション等で治療します。 整骨院（接骨院）では柔道整復師が捻挫や打撲に冷罨法、温罨法、マッサージや物理療法等の施術を行います。柔道整復師は医師ではなく、あん摩・マッサージ、はり・灸師と同じ医業類似行為の資格です。外傷による捻挫や打撲に対する施術と骨折・脱臼の応急処置が業務範囲で、変形性関節症や五十肩のような慢性疾患は取り扱えません。
整（接）骨院に健康保険を使って外傷以外の疾患で通うことは違法です。
よりわかりやすくいうと、
- ケガであること
- 原因がきちんとあること
となります。
この他、怪我をした場所、病院の受診の有無も関与していきますので
実際の症例を参考に解説をしていきましょう。
実際の当院での症例
ケース１〕
本日、学校で体育の際にジャンプ着地をした時に足を捻った。
Ａ，この場合は保険適応となります。
その理由は、
・痛めた日が明確であること
・負傷した場所が学校であること
ケース２〕
２週間前に学校で部活動中、味方と接触し太ももをぶつけ負傷
Ａ．保険適応の範囲となりますが、施術所は２週間来院しなかった理由を書いてレセプトを提出する必要があります。
保険適応の理由は、
・痛めた場所が学校で部活動中であること
・痛めた原因が不可抗力であって暴力ではないこと
喧嘩や交通事故などで健康保険を使う場合、整・接骨院では第三者行為という扱いになり、届出が必要となります。
ケース３〕
通勤中、道路の段差で足を捻ってしまい負傷
この場合は健康保険適応とはなりません。
理由は、
・通勤中なので労働災害扱いになる
つまり労災となります。
このほか、職場での負傷も労災の扱いとなります。
労働基準監督省への届出が必要になり、職場にて書類を作成してもらう必要があります。
いろいろと手間がかかることになります。
ケース４〕
６日前に自宅で重いものを持ち腰を痛める。
当日すぐに病院を受診したが異常なしとの診断。痛みが引かないため整・接骨院に受診
病院を受診してからの施術は基本、健康保険適応とはなりません。
すでがこのような場合は適応となります。
・医師の紹介状、または口頭での施術許可を得た場合
ここら辺がややこしいですよね。
この情報はほとんどの患者さんが知らないことかと思います。
「病院に行ったけど薬とシップだけもらって、痛かったら又来て、といわれたので来ました」
と言う方がほとんどです。
「電気もしたけど変わんなかった」
電気で治れば苦労はしません。
治らないから患者さんが増えていく一方なのです。
〔あっ 心の声が…〕
手術後のリハビリや拘縮〔関節が硬まった〕などは医師の許可を得ることが出来ますが、
ぎっくり腰、捻挫などでは許可を得ることが難しいのが現状です。
病院が何もしなくても、ある程度の期間をおけば勝手に痛みは消えるからです。
〔これが次の痛みを誘発するのですが…〕
病院と整・接骨院は同じ医療機関と認識している方が多いと思いますが、
同じ立ち位置ではないのでぜひお見知りおき下さい。
では逆ではどうなのか？
ケース５〕
整・接骨院を受診後病院へ
A.病院では健康保険の適応となります。
整・接骨院から病院を受診した場合はなんの問題もありません。
そして、病院同士も行き来しても適応となります。
ケース６〕
数週間前より肩こり、腰痛がひどく来院
A.原因がないので自費での施術となります。
そもそも、肩こり、腰痛、背中痛など、ずっと感じていていつ始まったかわからない、
慢性的にある症状には保険適応とはなりません。
慢性的とは、「およそ経過３ヶ月を目安」で判断します。
このほか、
・体が凝っているからマッサージしてほしい
・疲れたからマッサージしてほしい
疲労性、健康保険適応にはなりません。
いろいろとややこしくて申し訳ない限りです。。。
３ヶ月以上通院し続けるのは何かしらの理由が必要です。
今受診している整・接骨院に何ヶ月も、何年も通院している方は
保険請求時にどこの部位の施術をしているかを一度確認する必要があるかと思います。
「部位ころがし」と言って、請求部位を数カ月おきに変えて請求している院があるとも聞きます。
当院では施術において必ず施術部位への同意のサインを頂いております。
そして健康保険適応の有無もしっかり説明させていただいております。
流れ作業での適応はありえません。
もっと書きたいことはあるのですが本日はこの辺にしておきます。
今後また書かせていただきますネ☆
本日は最後までお読みいただきましてありがとうございました！
カテゴリ：お勉強シリーズ
タグ：ギックリ腰,ケガ,マッサージ,保険証,捻挫,肩こり
